Evidenzbasierte Medizin

Die Grundprinzipien der evidenzbasierten Medizin

Kennen Sie den Trick mit dem Löffel in der Sektflasche? In den Hals einer angebrochenen Sektflasche gesteckt, soll ein Löffel dafür sorgen, dass der Sekt länger frisch bleibt. Aber funktioniert das auch? Und was hat das mit evidenzbasierter Medizin zu tun?

Redakteure einer Wissenschaftszeitschrift haben den Löffel-Trick schon vor vielen Jahren durch ein einfaches Experiment überprüft. Dazu haben sie aber nicht eine, sondern zwei halb volle Flaschen über Nacht in einem Kühlschrank platziert: eine mit Löffel, die andere zur Kontrolle ohne.

In den nächsten Tagen ließen sie Versuchspersonen Sekt aus beiden Flaschen trinken, ohne ihnen mitzuteilen, in welcher der Löffel steckte. So wollten sie verhindern, dass der Glaube an die Wirkung des Löffels die Testpersonen beeinflussen könnte. Die erste Erkenntnis aus diesem Versuch war, dass der Sekt erstaunlich lange trinkbar blieb: Erst nach mehr als vier Tagen war er völlig schal. Die zweite Erkenntnis war, dass die Teilnehmenden keinen Unterschied zwischen dem Sekt aus der Flasche mit Löffel und dem aus der Kontroll-Flasche ohne Löffel schmecken konnten. Der Sekt war in beiden Flaschen exakt gleich schnell schal geworden.

So simpel das Experiment war, so klar fiel die Antwort aus: Die angebliche Wirkung des Löffels ist reine Einbildung, die dadurch begünstigt wird, dass sich Sekt auch ohne jeden Trick erstaunlich lange hält.

Was hat dieses Experiment mit Medizin zu tun?

Sehr viel: Denn mit derselben Strategie, mit der der Löffel als unwirksam entlarvt wurde, ist es auch möglich, die meisten medizinischen Verfahren zu überprüfen. Man muss dazu nur die Sektflasche gegen Krankheit X und den Löffel gegen Therapie Y austauschen. Natürlich ist Gesundheit viel schwieriger zu beurteilen als der Kohlensäuregehalt und Geschmack von Sekt, aber das Prinzip ist dasselbe:

  • Es gibt mindestens zwei Gruppen, die miteinander verglichen werden können.
  • Persönliche Einflüsse der Testpersonen werden so klein wie möglich gehalten.

Experimente nach diesem Muster sind in der Medizin in den letzten 60 Jahren zur Normalität geworden. Dort heißen sie zum Beispiel „klinische“, „randomisierte“ oder „kontrollierte“ Studie – oder kurz „RCT“ (englisch: randomized controlled trial, randomisierte kontrollierte Studie). Die Kernidee ist es, zum Beispiel den Nutzen eines neuen Medikaments zu prüfen, indem man freiwillige Teilnehmerinnen und Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip auf mindestens zwei Gruppen aufteilt („randomisiert“): Die eine erhält das neue Medikament, die andere ein älteres oder ein Mittel ohne Wirkstoff (Placebo). Anschließend werden die Behandlungsergebnisse und Erfahrungen der Teilnehmenden verglichen.

Es hängt von der Krankheit und der Behandlung ab, wie solche Studien ablaufen müssen, um verlässliche Ergebnisse zu liefern. Manchmal reicht es, 50 oder 100 Teilnehmende über wenige Wochen zu beobachten. Es können aber auch große Studien nötig sein, an denen mehrere 10.000 Männer und Frauen über einige Jahre teilnehmen. Zudem ist eine einzelne Studie meist nicht aussagekräftig genug, um eine Forschungsfrage zuverlässig zu beantworten. Deshalb ist es normalerweise nötig, möglichst alle dazu geeigneten Studien gemeinsam zu betrachten.

Wie eine randomisierte Studie Frühgeborene vor dem Erblinden bewahrte

RCTs sind heute als Standard für den Vergleich von Behandlungen akzeptiert. Das war in den 1940er Jahren noch ganz anders. Damals hatten Ärzte der Früh- und Neugeborenen-Heilkunde (Neonatologie) in den USA festgestellt, dass zu früh geborene Babys sich besser entwickeln, wenn sie viel Sauerstoff erhalten. Kurz darauf wurde der Brutkasten eingeführt. Er machte es möglich, Frühchen in einer vollständig kontrollierten Umgebung zu versorgen und die Sauerstoffmenge in ihrer Atemluft genau zu regulieren. Die Überlebenschancen für kleine Frühchen verbesserten sich dramatisch.

Gleichzeitig wurde aber beobachtet, dass weltweit tausende Frühgeborene eine bis dahin unbekannte Augenerkrankung bekamen. Heute wird diese Erkrankung Frühgeborenen-Retinopathie (englisch: retinopathy of prematurity, ROP) genannt. Die Retina (Netzhaut) ist die lichtempfindliche Schicht an der hinteren Innenseite des Auges. Eine ROP kann sie so stark schädigen, dass das Baby erblindet.

Krankenschwestern in England und Australien vermuteten, dass die Sauerstoffbehandlung die Ursache für die Erblindungen sein könnte, und veröffentlichten Analysen zu den Behandlungsergebnissen in ihren Krankenhäusern. Es gab aber auch zahlreiche andere Theorien – und immer mehr gegensätzliche Forschungsergebnisse.

Der Streit um die Ursache der Erblindungen

Krankenhäuser überall auf der Welt veröffentlichten Berichte, die belegen sollten, dass Frühgeborene, die viel Sauerstoff erhielten, keine ROP bekamen. Andere Forschergruppen bekräftigten den Verdacht gegen die hohen Dosen Sauerstoff, konnten aber ebenfalls keine eindeutige Antwort geben. Tatsächlich war keine der damaligen Studien in der Lage, zuverlässig die mögliche Ursache für die Erkrankungen herauszufinden.

Anfang 1953 erreichte die Kontroverse ihren Höhepunkt. Mittlerweile hatte die merkwürdige Krankheit weltweit ungefähr 10.000 Kinder erblinden lassen. Schließlich berief der US Public Health Service (US-Bundesbehörde für öffentliche Gesundheit) eine Konferenz ein: An deren Ende waren 18 Krankenhäuser damit einverstanden, drei Monate lang an einer randomisierten kontrollierten Studie teilzunehmen.

Das Ergebnis wurde 1954 veröffentlicht und beendete das Rätseln schlagartig: Babys, die sehr hohe Sauerstoffmengen erhielten, hatten dreimal häufiger eine Frühgeborenen-Retinopathie als Babys, die nur etwas mehr Sauerstoff erhielten. Nach ihrem Bekanntwerden wurde die Sauerstoffzufuhr in Brutkästen weltweit gesenkt. Damit fand die ROP-Epidemie ihr Ende.

Die Studie machte vielen Menschen klar, wie wichtig eine Randomisierung von Studienteilnehmern ist, wenn die Vor- und Nachteile einer Behandlung nachgewiesen werden sollen.

Wie lassen sich Wissenschaft und Erfahrung in der Praxis verbinden?

In der Medizin hat man sich lange darauf verlassen, dass Ärzte, Experten und Patienten durch Beobachtung und Erfahrung herausfinden können, was gut ist. Beispiele wie die ROP haben aber gezeigt, dass man ohne kontrollierte Experimente bei der Einschätzung der Vor- und Nachteile von Behandlungen völlig falsch liegen kann. Wichtig ist vielmehr, Wissenschaft und Erfahrungen – von Ärzten wie von Patienten – gut miteinander zu verbinden.

Diese Grundhaltung kennzeichnet die evidenzbasierte Medizin. „Evidenzbasiert“ bedeutet: auf wissenschaftliche Belege und Beweise gestützt. Gemeint ist damit eine Medizin, die sich nicht nur auf persönliche Ansichten und Erfahrungen verlässt, sondern nach den jeweils besten nachprüfbaren Belegen für den Nutzen einer Behandlungs- oder Untersuchungsmethode fragt. Solche Belege finden sich in guten Studien, die deren Vor- und Nachteile prüfen.

Ärztliches Fachwissen und Erfahrung bleiben aber auch für die evidenzbasierte Medizin wichtig. Denn in der Praxis muss eine Ärztin oder ein Arzt beurteilen, ob und wie sich das vorhandene Wissen bei einem bestimmten Patienten anwenden lässt – dabei ist Erfahrung hilfreich. Wichtig ist zudem, einen Menschen vor zu viel Medizin zu schützen: Gute Medizin besteht nicht darin, „alles“ zu tun, sondern das jeweils Richtige. Dieses Vorgehen hilft, unnötige oder gar schädliche medizinische Maßnahmen zu vermeiden.

Ein weiteres Grundprinzip evidenzbasierter Medizin besteht darin, mit einer Patientin oder einem Patienten zu besprechen, welche Behandlungsmöglichkeiten für sie oder ihn infrage kommen – und wie die Erkrankung voraussichtlich ohne Behandlung verlaufen würde. Ziel des Gesprächs ist es, dass ein Mensch je nach seinen Einstellungen, Wünschen und Erwartungen eine gute und für ihn persönlich passende Entscheidung treffen kann.

Was bedeutet es, wenn es keine eindeutige Antwort gibt?

Die Suche nach eindeutigen und nachprüfbaren Belegen für die Wirkung einer Behandlung gibt oft nicht die klare Antwort, die man sich wünscht. Häufig bleibt zum Beispiel unklar, ob der Nutzen einer medizinischen Maßnahme ihre Nachteile wie Nebenwirkungen oder Zeitaufwand überwiegt. Das kann zwar verunsichern – ist aber dennoch eine wertvolle Information, wenn es darum geht, sich für oder gegen eine Behandlung oder Untersuchung zu entscheiden.

Gerade wenn es keine eindeutige Antwort gibt, kommt es darauf an, dass Ärztinnen und Ärzte die verschiedenen Möglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen kennen und im Patientengespräch offen benennen. Dann kann eine Patientin oder ein Patient selbst entscheiden, was sie oder er tun möchte. Dabei kann eine Vielzahl von medizinischen und persönlichen Einzelheiten den Ausschlag geben.